On­ge­mak­ke­lij­ke pijn bij uitstrijkjes en spiraaltjes: ‘Je denkt dat het erbij hoort’

“Kleed je van onderen maar uit en ga maar in de beugels klaarliggen”, instrueert de verpleegkundige. “De gynaecoloog komt er zo aan.” Huisarts Rinske van der Goor beschrijft in haar column in de Volkskrant hoe zij de voorbereiding op een inwendig onderzoek ondergaat – als patiënt. Na twee minuten wachten voelt ze vernedering, na vijf minuten woede. Ze krijgt ook nog kramp in haar benen. Dan komt de gynaecoloog binnen, mompelt zijn naam en trekt handschoenen aan.

Dat kan beter, meent Van der Goor. “In de gezondheidszorg is er veel aandacht voor werken volgens de meest recente wetenschappelijke inzichten”, vervolgt ze. “Er is ook wel aandacht voor de eigen klinische ervaring van de dokter. Maar aandacht voor de mens die de patiënt is, is er vaak te weinig. Onderbroek uit, voeten in de beugels, benen open.” Gewetensvol constateert Van der Goor dat ze zelf ook ‘doorjakkert’ om al haar patiënten te zien. Ze voelt dan niet meer de ruimte om met elke patiënt contact te maken en alles rustig te bespreken. “De regels, de drukte en hoe we in de huisartsenzorg worden afgerekend, per 10 minuten (…), helpen niet mee. Maar het is respectloos en levert slechtere zorg op.”

• ‘Ik hoor bij de helft van de vrouwen die het uitstrijkje gewoon niet doet. Nooit.’

  ‘Ik hoor bij de helft van de vrouwen die het uitstrijkje gewoon niet doet. Nooit.’

Allemaal in 10 minuten

Huisartsen krijgen steeds meer taken op hun bordje geschoven. Voor hun almaar uitdijende werklast hebben ze eigenlijk meer personeel nodig. “Dat is er simpelweg niet”, zegt huisarts Jansen uit Rotterdam. Op haar website waarschuwt ze dat de échte huisartsenzorg daardoor in de knel dreigt te raken. Door de toenemende bureaucratie en steeds meer administratieve verplichtingen moeten er keuzes worden gemaakt. Veel huisartsen laten bijvoorbeeld afspraken voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker over aan een assistent. Als die er is.

Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker screent bij vrouwen tussen 30 en 60 jaar het risico op baarmoederhalskanker. Baarmoederhalskanker ontstaat meestal door een besmetting met het humaan papillomavirus (HPV). Het immuunsysteem kan infecties succesvol opruimen, maar langdurige besmetting kan leiden tot afwijkingen in cellen van het geïnfecteerde weefsel. Die cellen kunnen zich ontwikkelen tot baarmoederhalskanker. Met een uitstrijkje kan een besmetting tijdig worden ontdekt, bijvoorbeeld bij het bevolkingsonderzoek, en kanker worden voorkomen.

Een afspraak voor een screeningsuitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker duurt (volgens het RIVM) ‘ongeveer 10 minuten’, maar elke arts die alle stappen in het huisartsenprotocol (NHG) nauwgezet volgt, zal meer tijd nodig hebben. Zeker bij vrouwen voor wie het de eerste keer is, die nog maagd zijn of die opzien tegen het onderzoek. De richtlijn schrijft voor dat de arts vooraf moet vragen of de patiënt ooit een speculumonderzoek heeft gehad, en hoe dat ging. Dat moet ‘uiteraard met tact en empathie’ worden gevraagd. Bij de eerste aanraking moet de arts om toestemming vragen. Hij moet vertellen dat een uitstrijkje geen pijn hoort te doen en dat de patiënt het moet aangeven als dat wel zo is. De arts moet het speculum voorverwarmen en de temperatuur testen, bijvoorbeeld door het speculum tegen de dij van de patiënt te houden. De arts moet ‘contact houden met de patiënt’ als een negatieve reactie wordt getriggerd en hij moet… En dat allemaal in ongeveer 10 minuten?

Vrouwvriendelijke eendenbek

Esther (41) ziet in de loop van de tijd steeds meer op tegen het uitstrijkje voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. “Omdat ik het zo pijnlijk vond, stelde ik het telkens zo lang mogelijk uit.” Als ze dat vijf jaar geleden schoorvoetend aan haar huisarts bekent, stelt die tot Esthers verrassing voor een kleiner speculum te gebruiken. Het speculum, het hulpmiddel om de vaginawanden open te spreiden, wordt vanwege de vorm ook wel eendenbek genoemd. “Er bestaan dus kleinere eendenbekken”, constateert Esther verontwaardigd. “De huisarts liet me het traditionele ding zien én een kleiner exemplaar, dat veel vrouwvriendelijker oogde. Het deed ook minder pijn. Maar waarom moest ik klagen voordat mij werd verteld dat er verschillende maten eendenbekken zijn?”

Tot Esthers vreugde kon ze bij de laatste screening zélf een HPV-test doen. “Gewoon thuis! Via de website vraag je een zelfafnametest aan. Je ontvangt per post een buisje met een soort kwastje. Vanzelfsprekend moet je in spreidstand om het in te brengen, maar thuis is dat een stuk relaxter dan bij de dokter. Ik vond het niet ingewikkeld. Je moet het kwastje 20 seconden ronddraaien om wat slijm af te nemen. Tot mijn verbazing deed zelfs dat nauwelijks pijn.”

Negatieve ervaringen in (social) media

Zijn vrouwen tegenwoordig kleinzeriger dan vroeger? Lastige vraag, want hun ervaringen bij gynaecologisch onderzoek zijn nauwelijks onderzocht. Een Israëlische steekproef deed twee jaar geleden nogal wat stof opwaaien. Via Facebook werd een vragenlijst verspreid die in twee weken tijd werd ingevuld door 6.500 vrouwen. Bijna de helft van de respondenten (47 procent) bleek het gynaecologisch onderzoek als beschamend te ervaren, 35 procent ervaarde het als pijnlijk en 19 procent zelfs als traumatisch. Sociaal onderzoeker Françoise Molenaar verspreidde de Israëlische vragenlijst via social media in haar kennissenkring en werd overstelpt met negatieve ervaringen. “Het doet pijn, de arts maakt lompe opmerkingen, of een seksueel trauma wordt getriggerd”, vat Molenaar samen (in De Correspondent, 2022). Schaamte, hiërarchie en kwetsbaarheid verhinderen volgens haar het gesprek over de problemen. Een docent gynaecologisch onderzoek zegt in het artikel dat pijn en ongemak een weinig besproken thema zijn in het vakgebied. “De heersende opvatting is dat het er nu eenmaal bij hoort, daar ga je het verder niet over hebben.” Op sommige universiteiten zou volgens de docent zelfs bezuinigd worden op het onderwijzen van het vaginale onderzoek. Zo wordt het gebruik van de eendenbek soms alleen uitgelegd via een filmpje. Studenten moeten het in de praktijk leren.

Bibberende benen in de beugels

Hr-consultant Evita Amstelveen-Kemper (51) kan zichzelf ervaringsdeskundig noemen op het gebied van gynaecologie. Ze baarde twee kinderen, had een spiraaltje en nam altijd trouw deel aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Er was nooit iets aan de hand. Tot tien jaar geleden. Haar huisarts had een bericht ingesproken op haar voicemail, vertelt ze. “Hij wilde de uitslag van het bevolkingsonderzoek met me bespreken: PAP 3b.” Er volgt een biopsie. Via de vagina wordt daarbij wat weefsel (biopt) van de baarmoedermond geschraapt. “Dat gebeurt met een schurend apparaatje”, vertelt Evita. “Het was ontzettend pijnlijk. Het duurde ook láng, er leek geen einde aan te komen. Elke vezel in mijn lichaam stond strakgespannen. Iemand die je net twee minuten kent, dringt toch diep door in je privégebied.”

“Mevrouw moet haar benen openhouden, anders kan ik geen biopt nemen”, zegt de gynaecoloog. Adem in, adem uit, zo probeert Evita zichzelf te kalmeren. Het vergt veel inspanning om haar bibberende benen in de beugels te houden. Het gordijn tussen de behandeltafel en de stoel waarop haar man zit, is dichtgetrokken, herinnert Evita zich. “Ik had het prettig gevonden als hij naast mij had gezeten. Dan had ik me aan hem kunnen vastklampen.”

Geen gebrek aan empathie

Het ontbreekt de gynaecoloog niet aan empathie, vervolgt ze. “Na de biopsie zei hij te hebben gemerkt hoe gespannen ik was. Hij vertelde ook dat hij onrustige cellen had gezien. Als die poliklinisch verwijderd konden worden, zou het volgens hem voor beide partijen prettig zijn als dat onder algehele narcose zou gebeuren.”

Dat lijkt een opsteker voor Evita, maar poliklinisch cellen verwijderen volstaat helaas niet. Twee weken na de uitslag van de biopsie wordt haar baarmoeder verwijderd, samen met de lymfeklieren in de onderbuik. De negen uur durende operatie gebeurt onder algehele narcose. Er wordt gebruikgemaakt van een nieuwe robottechniek die nevenschade zo veel mogelijk beperkt. Daarna wordt Evita twee jaar lang gecontroleerd door de oncologisch gynaecoloog van het academisch ziekenhuis. “Een aardige man, maar iemand van weinig woorden. Bij elk inwendig onderzoek was ik gespannen. Het was ook telkens weer pijnlijk.”

Als ze daarna voor controles weer bij haar ‘eigen gynaecoloog’ terechtkan, merkt ze het verschil. “Mijn gynaecoloog leidt me stap voor stap door het onderzoek. Hij vertelt steeds wat hij gaat doen en waarom. Soms waarschuwt hij: dit kan gevoelig zijn. Ik vind het prettig om zo meegenomen te worden in het proces. In het academisch ziekenhuis ging dat heel anders. Emotionele ondersteuning werd overgelaten aan een oncologisch verpleegkundige, maar zij zat niet bij de onderzoeken.”

• Wendy (38) kreeg baarmoederhalskanker: ‘Ik rouw om het leven dat ik had’

  Wendy (38) kreeg baarmoederhalskanker: ‘Ik rouw om het leven dat ik had’

Vrouwen zijn gewend aan pijn

Evita noemt zichzelf ‘best pijngevoelig’. Toch heeft ze geen negatieve herinneringen aan het plaatsen van een spiraaltje, 23 jaar geleden. “Dat ging razendsnel. Pas achteraf kreeg ik pijnlijke krampen, vergelijkbaar met heftige menstruatiepijn.” Een spiraaltje plaatsen gebeurde toen en gebeurt nu in Nederland zonder verdoving. De afgelopen tijd is daarover een discussie losgebarsten. Op social media geven vrouwen aan ernstige pijn te ervaren bij het plaatsen van een spiraal. Als ze dat melden, adviseren huisartsen hooguit om paracetamol of naproxen te nemen. Dat is vaak niet genoeg. Kan het misschien ook met lokale verdoving of verzachtende gels of sprays, zoals in de VS?

Die smeekbede wordt misschien verhoord. In april 2023 besloot het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) de richtlijn voor het plaatsen van een spiraaltje te handhaven. In augustus 2024 beloofden de huisartsen dat ze ‘opnieuw gaan kijken naar pijnbestrijding bij het plaatsen van een spiraal’ (NOS).

Bedacht door mannen?

Is pijn bij gynaecologische behandelingen in Nederland genormaliseerd? “Je denkt dat het erbij hoort”, beaamt Evita. “Ik ben tevreden over en dankbaar voor de uitstekende Nederlandse gezondheidszorg. Dankzij het bevolkingsonderzoek is bij mij baarmoederhalskanker ontdekt. Anders was ik er misschien niet meer geweest. Dankzij de nieuwste inzichten en technieken heb ik aan de operatie alleen vijf kleine sneetjes overgehouden. Als daar pijn bij hoort, accepteer ik dat. Ik wil niet zeuren. Maar als er veilige, minder pijnlijke alternatieven zijn, kies ik daarvoor. Of het nu draait om pijnbestrijding bij het plaatsen van een spiraaltje, het nemen van een biopt of het baren van een kind. Want tja, ook die natuurlijke bevalling vond ik geen feest. Als het pijnloos kan, dan graag!”

Na de baarmoederoperatie ontdekt Evita een knobbeltje in haar borst. In het ziekenhuis ondergaat ze een mammografie. Daarbij wordt een röntgenfoto van de borst gemaakt door deze te pletten tussen twee verstelbare platen. “Verschrikkelijk pijnlijk”, verzucht Evita. “Het lukte ook bijna niet. Ik ben niet lang en heb kleine borsten. Zelfs in de laagst mogelijke stand was het apparaat voor mij te hoog. Dat is nog steeds zo, merkte ik onlangs bij mijn eerste bevolkingsonderzoek borstkanker. ‘Dit moet bedacht zijn door mannen’, zei ik tegen de verpleegkundige. Waarop zij vertelde over een pijnloze nieuwe techniek, die niet wordt ingezet want te duur. Geld lijkt een hoofdrol te spelen in de gezondheidszorg voor vrouwen.”

Tekst: Maria Aarts